Essa pequena matéria do New York Times demonstra a inutilidade de se apegar a casos particulares para generalizar regras. Há exemplos de sucesso e fracasso no combate ao Covid para todos os gostos. E, claro, sempre com a ressalva de que a história ainda não chegou ao fim para se cantar vitória ou derrota. O que me parece evidente é que ainda conhecemos muito pouco sobre o vírus.
Isso tudo me parece um jogo de roleta russa. A maioria dos governos decidiu não tentar a sorte.
A maior parte dos que morrem por Covid-19 já era de idade avançada.
A maior parte dos que morrem por Covid-19 já tinha alguma comorbidade.
Essas duas sentenças (verdadeiras, diga-se de passagem) sempre me causaram um incômodo que eu não sabia de onde vinha. Mas acho que consegui elaborar.
Dizem que há somente duas certezas na vida de um homem (e de uma mulher): a morte e os impostos.
Todos vamos morrer um dia. É da vida, como disse, em sua sapiência presidencial, o nosso comandante-em-chefe.
No entanto, a morte como destino não justifica, de maneira nenhuma, a antecipação desse destino. Não faz sentido, por exemplo, dizer a um filho que teve a sua mãe idosa assassinada, que “é da vida”, “um dia todos vamos morrer”.
Sim, é verdade que um dia todos vamos morrer. Procurar postergar esse dia é a função da medicina (no caso das doenças), das forças de segurança (no caso das mortes violentas) e das várias normas que regem atividades arriscadas (no caso dos acidentes).
O fato de uma pessoa ser idosa, ou sofrer de uma doença crônica, não justifica a sua morte. A medicina está aí justamente para procurar postergar esse dia.
Sim, o coronavírus é mais letal em pessoas idosas e com comorbidades. Assim como a grande maioria das doenças. Parece incrível, mas dentre as pessoas que morrem, a maioria é idosa. Com corona ou sem coronavírus.
Assim, dizer que o Covid-19 mata mais idosos não passa de uma obviedade. Isso não é exclusividade do Covid-19. Grande parte das doenças será mais fatal para os idosos e para quem tem outras doenças.
Duas coisas estão por trás dessa afirmação (só mata idosos e pessoas já doentes): 1) a tentativa de diminuir a importância do problema. Afinal, se mata somente idosos e pessoas com comorbidades, então não é tão perigoso assim e 2) um certo desprezo pela vida de pessoas idosas e com comorbidades, como se a vida dessas pessoas fosse menos importante do que a dos jovens e saudáveis.
A diminuição da importância do Covid-19, na verdade, significa dizer que nenhuma doença é realmente importante. Pois grande parte das doenças mata preferencialmente idosos e pessoas com outras doenças. Nem por isso se deixa de colocar os meios para mitigá-las. Ocorre que, como já escrevi aqui algumas vezes, o único meio para mitigar uma doença que não tem vacina nem remédio, e que se espalha como fogo em mato seco, é o distanciamento social. Não há outro meio conhecido. E não é dizendo que a doença “só mata velho” que se vai mudar a natureza do problema.
Com relação à vida dos idosos e pessoas com comorbidades, quem vai dizer quantos anos de vida ainda teriam aqueles que morreram por causa do Covid-19? Poderia ser um minuto, poderiam ser 10 ou 20 anos. Quem sabe? O fato de ser idoso ou de ter comorbidades não torna menos importante a vida dessas pessoas. No limite, toda a medicina seria um desperdício, pois a morte não passa de um “fato da vida”.
Afirmar que “um dia todos vamos morrer” pode ser uma obviedade. Mas está longe de consolar quem perdeu seus entes queridos.
Plotei um gráfico com o número de óbitos por milhão (média móvel de 3 dias) do Brasil, Europa e EUA. Acho que é a comparação mais adequada, dado que são três “continentes”, com populações muito grandes e desiguais, tanto de ponto de vista de renda quanto de distribuição geográfica. Acho melhor do que comparar com países menores e mais homogêneos.
O gráfico mostra a evolução do número de óbitos nos EUA e Europa como uma tendência quase ininterrupta de subida, fazendo um pico intermediário (ponto 1) antes de fazer o pico definitivo (ponto 2). Este comportamento se deu pelo reconhecimento de óbitos não contabilizados na França (no caso da Europa) e em NY (no caso dos EUA). O pico dos casos (ponto 2) se deu no dia 49 na Europa e no dia 44 nos EUA, sempre contados após o caso #150.Após o pico, tanto no caso da Europa quanto dos EUA, o número de óbitos começou uma lenta descida, com vários altos e baixos. Ou seja, ao contrário da subida, que foi quase em um fôlego só, a descida se dá em ondas. No caso dos EUA, nem sequer estamos certos de que de fato o número está caindo.
Gastei um pouco de tempo descrevendo as curvas de Europa e EUA porque normalmente nos apegamos a certos parâmetros para prever como será a nossa própria curva. No entanto, a curva do Brasil tem características distintas.
A primeira e mais saliente é o número em si de óbitos, muito menor aqui do que lá fora. A nossa “subida” foi muito mais lenta. Isso é bom. Mas é preciso ponderar que 1) a nossa testagem tem sido bem mais problemática, o que pode estar mascarando parcialmente esse número e 2) a nossa capacidade de tratar os doentes é mais limitada, então números menores precisam ser ponderados pela capacidade de tratamento.
Uma segunda característica é o “formato” da subida. Ao invés de subir “de um fôlego só”, a curva brasileira sobe em ondas. Já fizemos 4 picos até o momento, e nada garante que não façamos outros até chegar no pico dos picos. Ou seja, o uso das curvas lá de fora como uma proxy do que vai acontecer aqui tem limitações.
Vamos assumir que este ponto 4 seja o maior pico. Ele coincide com o pico 2 da Europa. Se for isso, e seguir o mesmo desenho da Europa, atingiríamos metade dos óbitos diários daqui a 22 dias. Só para colocar números, o pico foi anteontem, quando a média móvel de 3 dias foi de 453 óbitos.
Mas nada garante que este seja o “pico dos picos”. Como eu disse, não estamos seguindo o padrão Europa/EUA. Então, pode ser qualquer coisa. Pode ser que atinjamos o pico daqui a duas semanas ou dois meses. Ninguém realmente sabe.
Coloquei também o gráfico do Estado de SP contra NY e Lombardia. Podemos observar que SP não parece estar seguindo o padrão brasileiro: houve um pico duplo, a curva não está ascendente. O que pode estar mostrando algum controle no Estado e aumento maior de óbitos proporcionalmente em outros Estados do país. Mas ainda é cedo para dizer, precisaria engatar uma tendência descendente.
Por fim, deixo aqui só um número para meditação: o número de casos novos por milhão no Brasil já está igual à Europa hoje (30). O pico na Europa foi 60, então estamos na metade do pico da Europa em número de casos/dia. Mas, como eu disse, testamos bem menos, então esta comparação pode não ser acurada.
A seguir, uma reportagem do NYTimes de ontem, sobre uma possível vacina para o Covid-19. Em resumo: um trial da Oxford University foi muito bem com macacos, e começará a ser testado em seres humanos em maio. Se funcionar, poderemos ter uma vacina já em setembro, muito antes de todas as previsões.
Obviamente pode não funcionar. Mas acho que estamos precisando de alguma boa notícia no momento.
A running start for a vaccine at Oxford
Here’s promising news in the worldwide race to develop a vaccine to ward off the coronavirus. The Jenner Institute at Oxford University has one that seems to work in lab animals and is ready to test its effectiveness in humans, if regulators approve.
The institute had a big head start, our correspondent David D. Kirkpatrick reports. Its scientists had an approach that they already knew was safe: They had proved it in trials last year for a vaccine to fight MERS, a respiratory disease caused by a closely related virus.
That has enabled the institute to skip ahead and schedule tests of its new Covid-19 vaccine on more than 6,000 people by the end of May, hoping to show not only that it is safe, but also that it works.
Scientists at the National Institutes of Health’s Rocky Mountain Laboratory in Montana got very good results when they tried out the Oxford vaccine last month on six rhesus macaque monkeys. The animals were then exposed to heavy quantities of the coronavirus. After more than four weeks, all six were still healthy.
“The rhesus macaque is pretty much the closest thing we have to humans,” said Vincent Munster, the researcher who conducted the test.
Immunity in monkeys doesn’t guarantee that a vaccine will protect people, but it’s an encouraging sign. If the May trials go well and regulators grant emergency approval, the Oxford scientists say they could have a few million doses of their vaccine available by September — months ahead of other vaccine projects.
“It is a very, very fast clinical program,” said Emilio Emini of the Bill and Melinda Gates Foundation, which is helping to finance a number of competing efforts.
All in the genes: The Jenner Institute isn’t following the classic approach of using a weakened version of the disease pathogen. Instead, its approach starts with another familiar virus, neutralizes it and then genetically modifies it so that it will prompt the body to produce the right antibodies for Covid-19.
Researchers originally cooked up the technology in a quest to develop a vaccine for malaria, which is caused by a parasite. No luck there yet. But when the idea was borrowed to go after MERS, it worked well.
O Brasil, a essa altura do campeonato, em que já se faz planos de sair da quarentena, já deveria ter acumulado pelo menos 1% de sua população testada. Para quem deveria ter feito pelo menos 2 milhões de testes, saber se foram 150 ou 180 mil não tem a mínima importância estatística. Continuamos no escuro de qualquer forma.
Depois de 3 dias com número de óbitos na casa dos 400, hoje tivemos novamente um número abaixo de 200. Como eu acompanho a média móvel de 3 dias justamente para suavizar essas oscilações, fizemos um pico ontem e agora começamos a cair novamente.
A curva brasileira, além de ser mais baixa do que Europa/EUA, tem uma característica diferente: ela sobe em “ondas”, ao contrário das outras duas, que subiram sem respiro. Já é o quarto pico consecutivo ascendente. O curioso é que esses picos ocorrem mais ou menos semanalmente: foram nos dias 23, 29, 36 e agora 44 depois do caso #150. Parece que ocorre um represamento de casos com periodicidade semanal (fim de semana?).Os picos de Europa e EUA foram no dia 44. Ou seja, se for este o padrão, estamos no pico. Na verdade, mesmo depois de atingido o pico, a Europa ainda mostrou números de óbitos próximos do pico por cerca de duas semanas (até o dia 58), e só na última semana começa a cair mais fortemente (estamos no dia 65). Os EUA ainda estão próximos do pico (eles estão no dia 53). A queda demora a ocorrer, é muito lenta.
Se seguirmos o padrão de Europa/EUA, ficaremos nos atuais patamares de óbitos (oscilando entre 200 e 400/dia) por ainda duas semanas, para só então começar a cair. Caso o número de óbitos salte de patamar (para 600/dia, por exemplo, então significará que não estamos seguindo o padrão, e aí vai ser difícil fazer qualquer previsão). O número de óbitos per capita muito menor que na Europa/EUA é em si uma excelente notícia. Mas é preciso que continue assim, e não aumente sem limite.
Agreguei o gráfico mais atualizado da Fiocruz, mostrando a atualização dos casos de SRAG (Síndrome Respiratória Aguda Grave) até a 16a semana epidemiológica (hoje entramos na 18a). A curva vermelha vinha declinando mas voltou a subir, e atingiu o patamar de 5,25 casos/100 mil habitantes. Vale lembrar que o pico da H1N1 em 2009 foi de 5,75. Mas vale ressaltar que essa linha vermelha é uma estimativa, cujo erro provável é dado pelas linhas pontilhadas pretas. Portanto, ainda pode ser revista.
Em Nova York, fizeram uma testagem controlada por amostragem e encontraram 21% de contaminação na cidade e 14% no Estado. A manchete é de que muito mais gente do que o imaginado estava contaminada.
Bem, as estatísticas do worldometer apontam que, de cada 100 pessoas testadas, 39 casos foram detectados no Estado de Nova York. Ou seja, praticamente o triplo do apontado pela pesquisa por amostragem. E olha que Nova York tem um senhor volume de testes, tendo testado 3,5% da população (lembrando que a Coreia testou 1%). Se, com essa quantidade de testes, Nova York sobre-estimou o número de contaminados na ordem de 3 para 1, imagine em países onde a testagem é mínima.
No Brasil, 17% dos testes deram positivo, ainda segundo o worldometer. Se a experiência de Nova York puder ser extrapolada, aqui temos, no máximo, 6% da população contaminada. Digo no máximo porque, sendo a base de testagem muito menor (o Brasil testou apenas 0,13% da população até o momento), o resultado tende a ser muito menos confiável.
Em resumo: com no máximo 6% da população contaminada, estamos muito longe de ter atingido a imunidade de rebanho.
Hoje, o CEO da Multiplan (empresa de shopping centers) publicou anúncio de página inteira, pedindo pela reabertura do comércio. Para tanto, procura minimizar o número de mortes causadas pela Covid-19, comparando-o com o número de mortes por outras doenças. Trata-se de um número muito pequeno, não justificando, portanto, o fechamento da economia. Estará ele certo?
Desde que o número de óbitos registrados por COVID-19 acelerou para mais de 100/dia, no dia 07/04, foram um total de 2.342 óbitos contabilizados (até ontem, 22/04). Ou, 146 óbitos/dia, na média do período. Por que peguei este período? Porque este tem sido o ritmo de óbitos desde então. Por exemplo, nos últimos 3 dias, foram 148 óbitos/dia. Então, não tem acelerado, pelo menos por enquanto.
Este número é muito? É pouco? Com o que deveríamos comparar? Para verificar, vamos pegar a mesma base usada pelo CEO da Multiplan, o Datasus.
Segundo os números do Datasus, em 2018 morreram 1.316.719 pessoas pelos mais diversos motivos, ou 3.607 pessoas/dia. A campeã das causas são as diversas doenças do aparelho circulatório, com 27,2% do total, seguido de câncer (17,3%), doenças do aparelho respiratório (11,8%) e causas externas, como violência, acidentes de trânsito etc. (11,5%).Dos óbitos decorrentes de doenças do aparelho respiratório, 51% foi devido a pneumonia, o que representou 79.281 óbitos em 2018. Quando observamos este número, nos parece algo muito maior do que o Covid-19, que matou, até o dia 22/04, “apenas” 2.906 pessoas no país. Por que então se faz tanto barulho em torno do Covid-19, enquanto para combater a pneumonia, que é algo parecido, não se cogita fechar o país? Esta é a pergunta feita no anúncio.
Em primeiro lugar, não vamos nos deixar enganar pelos números. Sabe aquela propaganda “você pode comprar este carro pelo equivalente a um cafezinho por dia?”, tanto ao gosto de comerciantes como o dono do shopping? Aqui é a mesma coisa, estamos comparando períodos diferentes. 79.281 óbitos/ano significa, na média, 217 óbitos/dia por pneumonia. Comparando o número de mortes por Covid-19, estas já alcançaram 68% do número de mortes por pneumonia em 2018, ajustado pelo período. Isto porque estamos em regime de distanciamento social há um mês, não sabemos o número se não houvesse esse regime.
Em segundo lugar, a pneumonia é CAUSADA pela Covid-19, mas não se confunde com ela. A pneumonia é uma doença do sistema respiratório que pode ter várias causas (na maioria das vezes, bacteriana), a enorme maioria não contagiosa. Quando um parente morre de pneumonia, pode ter velório e enterro com a família. Portanto, não se resolve pneumonia com distanciamento social. Além disso, o número de óbitos pela doença é mais ou menos constante, tendo girado entre 70 e 80 mil nos últimos anos, segundo o mesmo Datasus. Ou seja, o sistema de saúde, mal ou bem, está dimensionado para tratar esses casos.
Doenças altamente contagiosas têm outra dinâmica. Há surtos, que podem pressionar o sistema hospitalar. O mais comum é a gripe. O mesmo Datasus nos diz quantas pessoas morreram de influenza ao longo dos últimos anos. O pior ano foi 2009, com o surto de H1N1: 1.818 pessoas morreram naquele ano. Ou seja, já morreram mais pessoas por Covid-19 em um mês do que de influenza em um ano, no pior ano da doença no Brasil.
Visto de outra maneira: seguindo nesse ritmo (não precisa acelerar o número de óbitos), o Covid-19 vai matar 54 mil brasileiros em um ano. Isso é o dobro dos que morrem de câncer de pulmão, um pouco menos dos que morrem de diabetes, ou o equivalente ao número dos que morrem assassinados no país todo ano.
– Ah, mas não vai continuar, o surto uma hora vai acabar, esses 54.000 estão exagerados.
Por obra e graça do que vai terminar? O Covid-19 não tem vacina, não tem remédio, a taxa de mortalidade é algo entre 0,5% e 1,0% dos contaminados, por que morreriam menos de 54 mil em um ano? Por imunidade de rebanho é que não vai ser. A conta é simples: se morrerem 54 mil em um ano, isso significa, para uma taxa de mortalidade de 0,5%, 10,8 milhões de infectados, ou 5% da população brasileira. Longe, portanto, da imunidade de rebanho. Sem isolamento social (ou uma vacina), esse número é daí para cima, não daí para baixo.
Outro número mostrado pelo CEO tem o seu valor. Sem dúvida, nosso número per capita de óbitos tem sido várias vezes menor que nos países da Europa e nos EUA. Pode haver várias explicações: subnotificação, clima, vacinação BCG, raios UV, número maior de leitos de UTI, medidas de isolamento social precoces etc, etc, etc. Este número é importante, e isso sim pode servir de base para um relaxamento da política de distanciamento social, uma vez garantido o atendimento na rede hospitalar. Mas, obviamente, trata-se de um retrato da situação atual, não necessariamente o que vai acontecer no futuro se a política mudar. Por isso, tudo precisa ser feito com cautela, de modo planejado, e sempre com o preparo necessário para lidar com um eventual aumento excessivo do número de casos.
Não há dúvida de que o custo econômico do distanciamento social tem sido altíssimo, e é perfeitamente legítimo questionar se está valendo a pena. Mas precisamos de dados honestos para julgar. Fazer comparações descabidas não ajuda para a avaliação do problema.
A saída mais segura da quarentena seria a chamada “herd immunity” ou imunidade de rebanho. Quando um certo percentual da população já pegou a doença e, pelo menos teoricamente, adquiriu imunidade, o surto termina, porque falta gente para ser contaminada. Este percentual da população é objeto de debates, mas já ouvi coisas entre 50% e 70%.Como saber se um país ou região atingiu a imunidade de rebanho? Não há outro modo a não ser testar a população. Por isso, é incontroverso que é preciso fazer testagem extensiva para que se tenha segurança na saída da quarentena.
O gráfico abaixo mostra a relação entre o grau de imunidade da população (eixo y) e a extensão da testagem, em número de testes/milhão de habitantes (eixo x). O grau de imunidade é calculado dividindo-se o número de casos registrados pelo número de testes aplicados. Obviamente, quanto mais testes, mais confiável será esse número.
Vamos avaliar dois extremos: no país A, somente se testa aqueles que chegam com sintomas claros de Covid-19 no hospital. A tendência é de que 100% dos testes resultem positivo. Isso significa que 100% da população tem o vírus? Provavelmente não, a testagem é muito limitada e enviesada. Já no país B, os testes são aplicados aleatoriamente a um número grande de pessoas. O resultado, neste caso, é uma aproximação mais fidedigna do grau de contaminação da população como um todo.
A má notícia aqui é que o índice de 50% não foi atingido em nenhum país, mesmo naqueles que testam pouco. No Brasil, por exemplo, o índice é de 15%, mesmo testando somente 0,13% da população. Ou seja, provavelmente, o grau de contaminação da população, hoje, é muito baixo.
Na Islândia, campeã mundial de testagem, o índice de contaminação é de meros 4%. Países que combinam alta testagem (acima de 1% da população) com contaminação relativamente alta (acima de 20%) são raros, e normalmente são aqueles onde o surto causou muitas hospitalizações/mortes, como é o caso da Espanha, Bélgica, EUA e Holanda).De qualquer forma, parece claro que a imunidade de rebanho não foi atingida em lugar nenhum do mundo. O que fazer? Manter tudo fechado até encontrar uma vacina? Impraticável. O que será feito é uma abertura cuidadosa, sabendo-se que novos surtos irão surgir, a que se seguirão novos fechamentos. Conviveremos ainda muitos meses com essa epidemia, é bom se acostumar.