Tag: Covid-19

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Critérios para sair da quarentena: onde estamos?

Anteontem, a Casa Branca publicou um plano para a saída da quarentena.

Só para relembrar: são três fases, cada uma delas com afrouxamento progressivo. Para avançar de fase (parece video game…), é necessário estar distante do pico de casos 14, 28 e 42 dias, respectivamente. Se fôssemos adotar este critério para alguns países, teríamos o seguinte resultado:

  • EUA: 7 dias do pico (ainda em quarentena)
  • Itália: 20 dias do pico (Fase 1)
  • Alemanha: 20 dias (Fase 1)
  • Inglaterra: 5 dias (quarentena)
  • Espanha: 15 dias (Fase 1)
  • França: 12 dias (quarentena)
  • Brasil: zero dias (quarentena)
  • São Paulo: zero dias (quarentena)

Interessante como os países mais distantes do pico (Alemanha, Espanha e Itália) de fato já estão começando a afrouxar a quarentena, como se estivessem seguindo o plano americano.

Algumas observações:

1) O critério sugerido pelo governo americano se baseia no número de casos, não no número de mortes. O pressuposto é de que o número de casos fornece uma métrica antecedente da melhora da epidemia, antecipando o fim da quarentena. Obviamente, só funciona se houver ampla testagem.

2) Este critério é um possível. Cada país adotará o seu próprio. A vantagem desse critério é justamente ser um critério, com base no qual podemos nos planejar. Quarentena sem perspectiva é algo que desgasta qualquer cristão.

3) Apesar do número de casos ser um critério objetivo, pode haver obviamente subjetividade na interpretação. Por exemplo, os números acima foram baseados na média móvel de 3 dias. Se fosse com base nos casos diários, os resultados seriam outros. Outra subjetividade é a interpretação do pico. Por exemplo, no caso dos EUA, o pico foi de 100 casos/milhão de habitantes, depois caiu para 83, mas agora subiu para 93. Será que isso poderia ser considerado como um novo pico? Cada governo deverá seguir seus próprios critérios.

4) No caso do Brasil, estamos a zero dias de distância do último pico. Se o número de casos continuar crescendo, continuaremos a zero dias de distância do pico, até que o número de casos comece a cair. Pouco importa se esse pico está longe do pico dos outros países, o critério do governo americano é o pico. Podemos até chegar à conclusão de que este critério não serve para nós, mas este é o critério.

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Números da capacidade hospitalar

A área de pesquisa do Bank of America fez um excelente trabalho de levantamento da capacidade utilizada dos hospitais nos estados brasileiros, considerando rede pública e privada. Como sabemos que a ocupação da rede privada está um pouco menor, a ocupação na rede pública deve estar um pouco maior que esses números.

Este levantamento foi publicado ontem.

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Sai seis, entra meia-dúzia

Muito bem, trocamos de ministro.

Nas próximas horas, espero duas coisas:

1) Uma resolução do ministério indicando a cloroquina como terapia eficaz no tratamento do Covid-19 e

2) Uma resolução do ministério recomendando a adoção do tal “isolamento vertical”, mantendo somente idosos e pessoas com comorbidades em casa, e liberando todas as atividades econômicas.

Se isso não acontecer, ficará claro que a troca no ministério foi somente por uma birra pessoal do presidente.

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Um plano de reabertura

A Casa Branca acaba de divulgar o seu plano de reabertura da economia. Trata-se de um plano regionalizado. Ou seja, cada cidade ou Estado deverá seguir o plano de acordo com suas características particulares.

O plano é dividido em 3 fases. Para uma região começar a primeira fase, é preciso que:1) Tenha ocorrido decrescimento de casos suspeitos e casos registrados de Covid nos últimos 14 dias2) Não haja crise de atendimento nos hospitais, e exista plano para aumentar a capacidade de atendimento rapidamente se necessário.3) Haja um programa robusto de testagem, incluindo teste de anticorpos.

Para ingressar na segunda fase são necessários outros 14 dias de redução de casos suspeitos/registrados, e para ingressar na terceira fase são necessários mais 14 dias de redução. Ou seja, para ingressar na última fase, serão necessários 42 dias.

São as seguintes as recomendações para cada fase:

Indivíduos:

  • Fase 1: indivíduos vulneráveis devem permanecer em casa, indivíduos não vulneráveis devem respeitar a distância social quando em público e evitar aglomerações de mais de 10 pessoas. Devem minimizar viagens não-essenciais.
  • Fase 2: indivíduos vulneráveis devem permanecer em casa. Indivíduos não vulneráveis devem continuar respeitando a distância social quando em público, e evitar aglomerações de mais de 50 pessoas. Viagens não essenciais podem ser retomadas.
  • Fase 3: indivíduos vulneráveis podem voltar a sair de casa, mas devem respeitar a distância social. Indivíduos não vulneráveis devem minimizar o tempo passado no meio de multidões.

Empregadores:

  • Fase 1: devem encorajar o home office, fechar áreas comuns dos escritórios e minimizar viagens não essenciais.
  • Fase 2: devem encorajar o home office, fechar áreas comuns dos escritórios, mas viagens não essenciais estão liberadas.
  • Fase 3: os empregados podem voltar aos escritórios

Escolas

  • Fase 1: permanecem fechadas
  • Fase 2: podem reabrir

Visitas a hospitais e asilos

  • Fases 1 e 2: proibidas
  • Fase 3: podem ocorrer, com regras rígidas de higiene

Grandes restaurantes, cinemas, teatros, estádios, igrejas

  • Fase 1: podem operar com regras rígidas de distanciamento social
  • Fase 2: podem operar com regras moderadas de distanciamento social
  • Fase 3: podem operar com alguma regra de distanciamento social

Pequenos restaurantes e bares

  • Fase 1: devem permanecer fechados
  • Fase 2: podem operar com baixa ocupação
  • Fase 3: podem operar normalmente

Academias de ginástica

  • Fases 1 e 2: podem funcionar, desde que haja regras rígidas de distanciamento social
  • Fase 3: podem funcionar com regras padrão de higiene

Cirurgias eletivas

  • Fase 1: podem ser retomadas, desde que seja sem internação
  • Fase 2: podem ser retomadas as com internação também

Trata-se de um plano genérico, que provavelmente será concretizado no nível regional. Note a exigência de testagem ampla, coisa muito longe de acontecer no Brasil.

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Guerra de narrativas

A guerra de narrativas somente começou. Ela está aí e ficará conosco durante muitos anos. Afinal, o isolamento social funcionou para salvar vidas ou foi uma bomba na economia inócua para salvar vidas?

A forma correta de resolver a questão é, daqui a uns dois ou três anos, fazer pesquisa rigorosa e publicar artigos acadêmicos em revistas de prestígio. Esses artigos procurariam medir o caminho da epidemia vis a vis as iniciativas de cada governo, medindo a eficácia de cada conduta e os efeitos duradouros na atividade econômica, baseado em sólidos e consagrados modelos econométricos.

A forma feicebuquiana de resolver a questão é pegar no ar fatos avulsos e anedóticos para fincar pé em conclusões tiradas a priori, de acordo com convicções pre-estabelecidas. Tal país fez isso e deu certo. Tal país fez aquilo, e deu errado. Olha, são tantas variáveis envolvidas, tantos fatores que influenciam o resultado final, que é quase pretensioso achar que se tem a resposta direta e pronta para tudo no meio da tormenta.

Prefiro a primeira forma. Por isso, vou procurar me abster, daqui em diante, de usar exemplos soltos para tentar propor ou contrapor teses. Vou assumir minha ignorância sobre o assunto. Não sei se vou conseguir, mas vou tentar.

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Qual a real letalidade da Covid-19?

Nunca saberemos com certeza o real grau de letalidade do Covid-19. Por um motivo simples: esse grau de letalidade depende da eficiência do atendimento hospitalar.

Em países como Itália e Espanha, graus de letalidade acima de 10% não indicam uma predileção do vírus por matar espanhóis ou italianos, ou não somente uma subnotificação absurda. Indica o colapso do sistema hospitalar, que não conseguiu dar conta adequada do número de doentes.

Chamo a atenção para este ponto porque precisamos ter em mente para que serve a política de distanciamento social. Essa política não serve para evitar a todo custo que a doença se propague, mas que se propague a uma velocidade que permita ao sistema de saúde lidar com a situação. Por isso, tem limitada utilidade essas estatísticas diárias de casos/mortes se não forem acompanhadas do grau de utilização dos leitos no sistema hospitalar. Se houvesse testagem em massa, o número de casos até serviria como um indicador antecedente da ocupação hospitalar, o que permitiria um planejamento melhor. Mas nem isso, os casos testados normalmente são daqueles que já procuraram o hospital.

O número de casos/mortes é uma grandeza etérea, que significa muito pouco para a maioria das pessoas. Que me desculpem os parentes dos falecidos, mas o que são 1.500 mortes em uma população de 200 milhões? Enquanto não acontecer uma morte de alguém próximo, essa estatística não passará de… uma estatística.

Já a ocupação dos leitos hospitalares é um dado bem concreto. Se houvesse diariamente a divulgação do número de leitos disponíveis por Estado da federação, este número seria muito mais impactante, pois não são muitos. E a evolução desse número ao longo do tempo seria uma forma de alertar a população para o problema. Além, claro, de servir como parâmetro para o planejamento de ações.

Por isso, causa-me espécie que somente agora, meados de abril, mais de um mês depois do início da transmissão comunitária, o Ministério da Saúde vai começar a exigir dados frequentes de ocupação de leitos de UTI de Estados e municípios. Enfim, antes tarde do que nunca. Mas dá medo o amadorismo da coisa.

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Verifique as premissas. Sempre.

Matéria do Globo de ontem repercute nota de um grupo de pesquisadores que estimaram o número de casos de Covid-19 no Brasil, que seria de 313 mil no dia 11/04, contra um número notificado de 21 mil no mesmo dia. Ou seja, uma subnotificação de mais de 90%.

Fui pesquisar a metodologia (a reportagem está bem confusa a respeito) no próprio site. A coisa é relativamente simples: considera-se a taxa de mortalidade da Coreia como sendo a “verdadeira” para a doença e, considerando o número de mortes no Brasil, se faz uma conta inversa: quantos casos deveria haver para justificar aquele número de mortes com a taxa de mortalidade da Coreia? Apenas para informação, essa taxa é de 1,65% na Coreia, contra 5,4% no Brasil. A conta foi ajustada pela diferença de pirâmide etária entre os dois países, chegando a uma taxa para o Brasil de 1,08%. Mas o pulo do gato é outro.

Para estimar o número de casos HOJE, é preciso saber quantos vão morrer daqui a N dias. Porque as mortes de hoje representam casos do passado. Os casos de hoje gerarão as mortes no futuro. A estimativa considera uma distância de 10 dias entre a contaminação e a morte. E aí é que mora o problema: como estimar o número de mortes daqui a 10 dias? Qualquer que seja a premissa adotada, será um chute bem dado. Seria mais honesto dizer que no dia 01/04 (10 dias antes da data-base 11/04), considerando o número de mortes em 11/04, o número de casos era de 112 mil, contra notificação de 7 mil casos. Continua sendo uma diferença abissal, indica uma subnotificação muito grande, mas é diferente dizer que havia 112 mil casos no dia 01/04 do que mais de 300 mil casos no dia 11/04. Não sabemos quantos casos há hoje, simplesmente porque não sabemos quantas mortes haverá daqui a 10 dias. Aliás, pode ser até maior, mas não sabemos.

Dizem que os números não mentem jamais. É verdade. O mentiroso pode ser a premissa adotada. Sempre procure conhecê-la.

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O título do Paulistão em boas mãos

Quis Deus, e o bom futebol jogado pelo Santo André, que o time do ABC paulista terminasse a fase pré-coronavírus do campeonato paulista em primeiro lugar, o que dá de bandeja a solução para o imbróglio: encerrar o campeonato e conceder o título ao líder. Fosse um dos quatro grandes o líder, essa solução seria muito mais difícil.

O Santo André já bateu na trave em 2010, quando enfrentou de igual para igual o Santos de Neymar e Ganso, o mesmo esquadrão que venceria a Libertadores no ano ano seguinte. Nada mais justo do que dar a esse time o título que só foi ganho uma vez por um time do ABC, o São Caetano, em 2004.

Clubes de São Paulo: vamos virar a página e partir para a próxima.

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Síndrome Respiratória Aguda Grave

O site Info Gripe, mantido pela Fiocruz, apresenta estatísticas bastante completas de hospitalizações por SRAG (Síndrome Respiratória Aguda Grave). Isso inclui todas as doenças respiratórias, incluindo a Covid-19, mesmo que não notificada. Coloquei aqui 3 gráficos retirados do site, dos anos de 2009, 2016 e 2020.

Em primeiro lugar, observe como, em cada gráfico, há um “monte” no meio, com camadas verde, amarela e laranja. Esse “monte” representa os casos sazonais de gripe, com o pico no meio do ano. As cores representam a severidade crescente do surto. Este nível de severidade é a média dos anos “normais”: 2010, 2012, 2013, 2014, 2015 e 2017. Em 2009 e 2016 tivemos picos anormais, enquanto em 2011, 2018 e 2019 tivemos números bem abaixo da média.

Cada número no eixo x representa uma semana epidemiológica. Por isso, o gráfico vai até o número 52.Comecemos pelo gráfico de 2009. Este é o surto de H1N1. Observe que ele começa a acelerar na 28a semana epidemiológica, fazendo o seu pico 3 semanas depois. O pico da gripe sazonal é na 27a semana epidemiológica. ou um mês antes. Portanto, a H1N1 não respeitou a sazonalidade.

Em 2016, novo surto de H1N1, desta vez começando a acelerar na 9a semana e atingindo o pico 4 semanas depois. Bem distante, portanto, do “pico sazonal”. Observe também a escala: enquanto em 2009 o pico foi em 5,75 hospitalizações para cada 100 mil habitantes, em 2016 o pico foi 1,5. Portanto, em 2016 foi um “mini-surto”, comparado com 2009.Vamos para 2020. Em primeiro lugar, observe que a linha é vermelha, ladeada por duas linhas pontilhadas pretas. Isso acontece porque se trata de uma estimativa estatística, que depois se confirmará com os dados reais. Nos gráficos dos outros anos, já se trata de dados reais. Observe que a aceleração começou na 11a semana (08/03 a 15/03). Os dados vão até a 14a semana (27/03 a 04/04). Portanto, temos uma defasagem de uma semana nos dados, pois a 15a semana terminou ontem.

E o que podemos observar nos dados de 2020? Algumas coisas:

1) Se tivéssemos a mesma tendência de 2009, teríamos atingido o pico na 14a semana (27/03 a 04/04), com 5,75 hospitalizações/cem mil habitantes. No entanto, na 13a semana estávamos com uma estimativa de hospitalizações entre 2,75 e 6,25, com valor esperado de 4,25. Ou seja, houve claramente um achatamento da curva de hospitalizações. Tivemos 1,5 hospitalizações a menos do que a crise de H1N1 de 2009, na mesma época. Cabe ressaltar, no entanto, que esta estimativa é ainda bastante preliminar.

2) O surto não tem nada a ver com sazonalidade. Observe como a gripe sazonal provoca um número muito pequeno de hospitalizações se comparado com os surtos de 2009 e agora o de 2020. São 0,75 para cada cem mil habitantes no nível laranja, que é de atenção. Portanto, não cabe o receio de segurar o surto agora para deixá-lo crescer depois, coincidindo com a gripe sazonal. Os números da epidemia são tão maiores do que os da gripe sazonal, que este tipo de cálculo perde o sentido.

3) Se não houvesse “achatamento”, onde estaríamos agora? Se a regra fosse a mesma da H1N1, provavelmente estaríamos hoje (14a semana) em 7,5 hospitalizações/milhão de habitantes, ultrapassando o pico da H1N1. Mas o problema não é esse. O problema é onde iríamos parar. O pico da H1N1 ocorreu três semanas depois de iniciada a aceleração, pois se tratava de uma variante da influenza, que começou a ser tratada com tamiflu, remédio já conhecido. No caso do coronavírus, estamos tateando ainda, pois não é um tipo de influenza. Provavelmente, o pico não teria chegado ainda, não fossem as medidas de contingenciamento.

Em um post anterior, eu havia afirmado que acompanhar o número de hospitalizações poderia dar uma noção melhor do andamento da epidemia. Estas informações podem ajudar a entender o problema, ainda que sejam estimativas defasadas.

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Testes vs Casos

Atualizei estudo que publiquei há 8 dias. Os números não mudaram muito desde então.

Só relembrando: este gráfico mostra a relação entre total de casos e total de testes em cada país (fonte: worldometer), para países com mais de 5 mil casos confirmados.

A média desses países é de 11 casos confirmados para cada 100 testes feitos. Mas há discrepâncias imensas. Por exemplo, na Espanha, são 47 casos confirmados para cada 100 testes. Já na Coreia, são apenas 2, enquanto na Noruega são 5. O que pode explicar tamanha diferença?

Entendo que sejam duas coisas: o número de contaminados e a aleatoriedade da amostra. Na Espanha e França, onde essa relação é alta, deve haver mesmo mais gente contaminada, e devem estar testando mais as pessoas doentes. Já onde a relação é baixa, estão testando todos, doentes e não doentes, além de haver menos pessoas contaminadas.

Esta aleatoriedade é até mais importante do que o número em si de testes. Na Coreia, testaram 10 mil pessoas para cada milhão de habitantes. Na Itália, foram 15 mil. Mas o índice de contaminação na Itália é de 16% do número total de testes, contra 2% da Coreia. A Itália está testando mais simplesmente porque tem mais doentes, não é completamente aleatório.

Obviamente, quanto mais testes, mais tende a ser aleatório. Vamos pegar um caso extremo, a Islândia (que não está no gráfico). Neste pequeno país, foram testados nada menos que 103 mil pessoas para cada milhão de habitantes, ou mais de 10% da população! O número de contaminados é de 5 mil por milhão, ou 5% da amostra. Com uma amostra desse tamanho, já dá para tirar uma conclusão estatística robusta: 5% da população foi contaminada. Luxemburgo é outro exemplo: eles testaram quase 5% da população, e 11% está contaminada. Ou seja, com este tamanho de amostra, é provável que este número de contaminados se aproxime da realidade do país.

Outra comparação interessante é entre a Suécia e os outros países nórdicos. Na Suécia, até o momento, foram 5 mil testes/milhão, sendo que 19% deu positivo. Na Noruega foram 23 mil, na Dinamarca foram 12 mil e na Finlândia foram 8 mil testes por milhão, com proporção de contaminados de 5%, 9% e 7% respectivamente. Ou seja, fica claro que a Suécia escolheu outro caminho em relação aos seus vizinhos.

E no Brasil? Até agora, testamos míseros 300 para cada milhão, e 33% (100 para cada milhão) deram positivo para o Covid-19. Ou seja, estamos testando somente os doentes (ou muito doentes). A triste realidade é que não temos a mínima ideia do que está acontecendo.